SÍDNEY / KUALA LUMPUR – En lugar de un sistema de salud que se esfuerza por ofrecer una atención sanitaria universal, ha surgido un no-sistema, fragmentado y con ánimo de lucro. La responsable es la contrarrevolución neoliberal de los años 80 contra la histórica Declaración de Alma-Ata de 1978.
Alma-Ata un gran paso adelante
Las reformas sanitarias neoliberales de las últimas cuatro décadas han revertido los avances logrados en la Asamblea de la Organización Mundial de la Salud (OMS) celebrada en la capital de la entonces República Socialista de Kazajstán, actualmente conocida como Almaty.
Entonces, 134 Estados miembros de la OMS alcanzaron un consenso histórico que reafirmaba la salud como un derecho humano. Reconoció que la salud está determinada por las condiciones ambientales, socioeconómicas y políticas, y no sólo por factores médicos en sentido estricto.
La Declaración afirmaba que los gobiernos tienen la responsabilidad de velar por la salud de su población, que sólo puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas. Asimismo, el pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención sanitaria.
Los países se comprometieron con el derecho fundamental de todo ser humano a disfrutar del más alto nivel posible de atención sanitaria sin discriminación. Estuvieron de acuerdo en que la atención primaria de salud (APS) es clave para abordar los determinantes cruciales de la salud.
Alma-Ata evitó los sistemas excesivamente hospitalarios y medicalizados, favoreciendo en cambio un enfoque más social de la medicina. En un mundo dividido por la Guerra Fría, la Declaración fue un triunfo para la humanidad, que prometía avances para la salud mundial.
Reconoció las contribuciones cruciales de la cooperación multilateral, la paz, los determinantes sociales de la salud, las normas de equidad sanitaria, la participación de la comunidad en la planificación, la aplicación y la regulación, y la participación de otros sectores para promover la salud.
Atención sanitaria primaria
Algunos países en vías de desarrollo –por ejemplo China, Costa Rica, Cuba y Sri Lanka- ya habían conseguido resultados sanitarios impresionantes a un coste relativamente bajo, aumentando la esperanza de vida entre 15 y 20 años en menos de dos décadas.
En lugar de limitarse a la medicina curativa y la atención clínica, se hizo más hincapié en la prevención y la salud pública. Los servicios sanitarios básicos, la mejora de la alimentación, el agua potable, la mejora del saneamiento, la educación sanitaria y la prevención de enfermedades se convirtieron en elementos centrales de estas iniciativas.
Se formó principalmente a trabajadores sanitarios para comunidad (TSC) para que ayudaran a las localidades rurales a resolver los problemas de salud más comunes. Las diferencias en los enfoques, contextos y necesidades de los gobiernos nacionales también han condicionado los resultados, el alcance y la eficacia de la APS, por ejemplo, en la prestación de asistencia sanitaria a los pobres.
Pero a pesar de los retrocesos en otros lugares, algunos esfuerzos han continuado, e incluso se han ampliado. Incluso en el siglo XXI, las iniciativas de APS a gran escala han logrado notables avances en materia de salud, como el Programa Salud de la Familia de Brasil, establecido en 1011, y el Régimen de Cobertura Universal de Tailandia, que se aplica desde 2002.
Punto de inflexión del Informe Lalonde
De este modo, Alma-Ata invirtió las prioridades de la política sanitaria, ya que se reconoció que 90 % de los problemas de salud se debían a los estilos de vida, al entorno y a la biología humana, y solo 10 % al sistema sanitario, tal y como señalaba el Informe Lalonde, elaborado por Canadá en 1974.
El Informe Lalonde reafirmó el enfoque básico de la OMS. Su constitución de 1946 afirmaba que la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de afecciones o enfermedades.
El enfoque multidimensional del Informe sobre la salud humana marcó un punto de inflexión, modificando los enfoques políticos. Otras evaluaciones sanitarias similares, con una concepción más holística, también influyeron.
Los informes del Reino Unido, Estados Unidos, Suecia y otros países también cuestionaron el enfoque médico dominante de la atención sanitaria promovido por las grandes empresas farmacéuticas y otras relacionadas con la salud.
Ascenso neoliberal
La evolución de los acontecimientos desde la década de los 80 ha hecho retroceder y revertir los compromisos de Alma-Ata. Las crisis de la deuda de América Latina y de otros países allanaron el camino para la contrarrevolución neoliberal del Consenso de Washington.
Los paquetes de rescate del Fondo Monetario Internacional (FMI) y del Banco Mundial, especialmente los programas de ajuste estructural, exigían recortes del gasto público. Estos redujeron el gasto social, recortando la financiación de la sanidad.
Por lo tanto, muchos programas de APS, comenzando por los de TSC, no duraron.
Alegando la recuperación de costes, los programas de ajuste presionaron para imponer tarifas a los usuarios y privatizar los servicios sanitarios. Los resultados traicionaron la promesa de Alma-Ata de una mayor equidad sanitaria y el compromiso de Salud para Todos en el año 2000, socavando las perspectivas de una cobertura sanitaria universal.
El Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993 del Banco Mundial, titulado Invertir en Salud, también socavó Alma-Ata. Justificando los recortes en la prestación de servicios sanitarios por parte del Estado, promovía la financiación sanitaria con fines de lucro y otras soluciones privadas.
La financiación de la sanidad, clave
En el lenguaje neoliberal, el fortalecimiento de los sistemas sanitarios significaba potenciar las asociaciones público-privadas, entre otras intervenciones de este tipo. El Banco Mundial proporcionó un importante apoyo financiero para apuntalar sus recomendaciones.
A pesar de Alma-Ata, el Informe sobre la Salud en el Mundo: 2000 de la OMS (WHR 2000), enfocado en mejorar el desempeño los sistemas de salud, criticó a los países del Sur en desarrollo por centrarse en el sector público y, a menudo, por no tener en cuenta la provisión privada de asistencia, que suele ser mucho mayor.
La política y las estrategias sanitarias deben abarcar la prestación privada de servicios y la financiación privada, planteó la OMS.
Los indicadores de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) de las Naciones Unidas, promovidos entre 2000 y 2015, se centran en la curación y prevención de determinadas enfermedades. Ni el WHR 2000 ni los ODM retomaron el énfasis de Alma-Ata en la justicia social, la equidad y la participación comunitaria.
En cambio, en esa época hubo más privatización de la sanidad, asociaciones público-privadas y contratación de servicios.
Tras este eclipse neoliberal, el intento de dar un giro de la OMS, iniciado hace más de una década, ha hecho hincapié en la cobertura sanitaria universal y en la atención a los determinantes socioeconómicos, pero las traiciones a Alma-Ata prevalecen.
Así, la Corporación Financiera Internacional, parte del Grupo del Banco Mundial, ha promovido las inversiones privadas en servicios e infraestructuras sanitarias. Desplegando miles de millones, compra la influencia de las políticas públicas en países de África, India y más allá.
La filantropía (condicionada) manda
No es de extrañar que los gobiernos con problemas de liquidez reciban con agrado la ayuda financiera de supuestos filántropos. Muchos Estados tienen que hacer frente a unos sistemas sanitarios frágiles, incluso desmoronados, que a menudo se ven desbordados por viejas enfermedades mortales y nuevas epidemias.
Este apoyo inspirado en los ODM ha sido normalmente a través de fondos verticales destinados a enfermedades específicas, en contra de lo que se dice en Alma-Ata. Con más dinero que el mísero presupuesto de la OMS, la filantropía empresarial ha rehecho las políticas en todo el mundo.
Así, los prejuicios políticos e ideológicos de la Fundación de Bill y Melinda Gates, la Alianza Global para Vacunas e Inmunización (Gavi) y el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria han ensombrecido el espíritu y la letra de Alma-Ata, modificando también las prioridades sanitarias nacionales.
La covid-19 ha desvelado algunos efectos más de las diversas desigualdades sanitarias impulsadas por el lucro, la infrainversión crónica en la atención primaria de salud y la sobreinversión en la sanidad impulsada por el lucro.
Esa estrategia no solo ha acelerado el retroceso de la meta de la Salud para Todos y la cobertura universal de salud, sino que también han hecho que el mundo sea más vulnerable a las epidemias.
Y lo que es peor, los intereses y las prioridades de la filantropía empresarial no solo han aumentado los costes y, por tanto, han retrasado la contención de la pandemia, sino que también han revertido gran parte de los modestos y desiguales avances de las últimas décadas, además de empeorar las desigualdades.
T: MF / ED: EG
