KARACHI, Pakistán – Lo primero que se nota en Manahil Zeeshan, de ocho meses, es lo diminuta que se ve en la cama hospitalaria para adultos del Instituto Sind de Salud Infantil y Neonatología, administrado por el gobierno y situado en Korangi, un barrio de Karachi, la ciudad más poblada de Pakistán.
Su pie derecho está vendado y con una cánula y se queja incesantemente. “He estado entrando y saliendo del hospital durante los últimos siete días”, dijo Uzma Mohammad, la madre de Zeeshan, con arrugas de preocupación en la frente. “Fiebre alta que se negaba a bajar, tos severa durante días y dificultad para respirar”, fueron algunos de los síntomas que describió Mohammad. Estaba convencida de que alguien había “hechizado” a su hija.
Los médicos, sin embargo, sospecharon que tenía fiebre tifoidea.
La bacteria Salmonella Typhi causa la fiebre tifoidea y la bacteria Salmonella Paratyphi causa la fiebre paratifoidea. Según la agencia estadounidense Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, además de una fiebre que puede llegar a los 39 a 40 ° centígrados, la persona enferma puede tener debilidad, dolor de estómago, dolor de cabeza, diarrea o estreñimiento, tos y pérdida del apetito.
Algunas personas presentan una erupción de manchas lisas de color rosa. Pueden ocurrir hemorragias internas y la muerte, pero son casos extraños. Afecta a entre 11 y 20 millones de personas cada año, provocando entre 128 000 y 161 000 muertes, según los últimos datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Las tasas de mortalidad más altas se reportan en niños menores de cuatro años.
Si bien el informe del cultivo sanguíneo de Zeeshan aún no había llegado para determinar la causa de su enfermedad, necesitaba atención médica urgente, dijo la médica Shabita Bai, quien decidió su ingreso.
“No podíamos esperar cinco días para el informe del cultivo de sangre porque no estaba bien. Y debido a que ya le habían dado un antibiótico (un medicamento que se usa para matar bacterias) del exterior, nuestras posibilidades de determinar si el bebé tenía fiebre tifoidea eran escasas y teníamos que confiar en los antecedentes”, justificó Bai.
Había que tomar decisiones. En base a su condición, síntomas y diagnóstico clínico, a la bebé se le administró ceftriaxona, un antibiótico intravenoso, pero no mostró mejoría. Luego, los médicos administraron el Meropeneme más fuerte por vía intravenosa, un antibiótico de último recurso.
Luchando contra la superbacteria
Pero incluso si tuviera fiebre tifoidea, la bacteria en su cuerpo había tomado la forma de una superbacteria: la fiebre tifoidea extremadamente resistente a los medicamentos (XDR, en inglés) y los antimicrobianos actuales se habían vuelto ineficaces, dijo el pediatra Jamal Raza, director ejecutivo del hospital.
Según un estudio de la publicación científica Lancet publicado en 2022, se ha observado fiebre tifoidea resistente a múltiples fármacos (MDR, en inglés) en Pakistán, mientras que se han encontrado bacterias tifoideas resistentes al antibiótico azitromicina ampliamente utilizado en Bangladesh, Nepal e India.
“Nuestro análisis reveló una tendencia a la baja de la fiebre tifoidea MDR en el sur de Asia, excepto en Pakistán, donde S Typhi XDR surgió en 2016 y reemplazó rápidamente a las cepas menos resistentes”, afirma el estudio, que según los investigadores es el examen más grande jamás realizado de la bacteria S Typhi XDR.
La razón por la que los antibióticos están perdiendo fuerza frente a algunos tipos de bacterias, dijo Raza, es el “uso indiscriminado de antibióticos” que prescriben los profesionales de la salud para dar un alivio inmediato.
Otro gran problema ha sido la automedicación de la gente. “Sé que las personas a menudo utilizan una receta anterior de un médico para obtener el mismo medicamento si sienten que tienen los mismos síntomas, pensando que no necesitan visitar al médico”, añadió.
Pero señaló que los virus, que también son pequeños gérmenes como las bacterias, están causando infecciones parecidas a las bacterias, como un resfriado o la gripe.
“Tomar un antibiótico para este último no trata la enfermedad; solo conduce a la resistencia a los antibióticos”, dijo Raza.
Puede leer aquí la versión en inglés de este artículo.
Un estudio realizado en 2018 por investigadores de tres instituciones médicas paquistaníes -la Universidad Aga Khan en Karachi, el Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas y el Hospital y Centro de Investigación del Cáncer Shaukat Khanum Memorial- descubrió que el uso indiscriminado de antibióticos estaba causando nuevas «superbacterias» resistentes a los medicamentos.
Encontró una alta prevalencia de resistencia a múltiples fármacos y fluoroquinolonas para las cepas de bacterias tifoideas S. Typhi y S. Paratyphi.
De 20 % que había en 1992, se descubrió que la resistencia aumentó a alrededor de 50 % en 2015. Las bacterias obstinadas eran resistentes a antibióticos como la ampicilina, el cloranfenicol (y el cotrimoxazol), así como a la fluoroquinolona (ciprofloxacina y/u ofloxacina).
“La situación es bastante sombría”, dijo Mashal Khan, presidente del departamento de medicina pediátrica administrado por el gubernamental Instituto Nacional de Salud Infantil de Karachi, refiriéndose al aumento en el número de niños que desarrollan resistencia a los medicamentos contra la fiebre tifoidea.
Su preocupación no es que la bacteria se haya propagado, sino que la bacteria ha mutado y se ha vuelto resistente al medicamento.
“Nos estamos quedando sin nuevos antibióticos para tratar infecciones bacterianas; el meropenema es el último, y muy caro también”, dijo resignado, y agregó: “si bien el desarrollo de nuevos antibióticos es la necesidad del día, debo enfatizar que el uso racional de los que se están utilizando es más urgente”.
Desarrollar nuevos medicamentos es un desafío, y los antibióticos aún más, ya que la ciencia es complicada.
“Los antibióticos no son los medicamentos más lucrativos para desarrollar, ya que su utilidad es limitada en el futuro debido a que las bacterias desarrollan la capacidad de resistirlos”, dijo Faisal Mahmood, especialista en enfermedades infecciosas y epidemiólogo del Hospital Universitario Aga Khan en Karachi.
“Se invierte mucho dinero en el desarrollo de nuevos medicamentos y, dado que la mayor parte de la financiación proviene del norte global, prefieren trabajar en infecciones que les conciernen directamente. Desafortunadamente, la fiebre tifoidea es endémica en los países de bajos y medianos ingresos del sur, que tienen agua de peor calidad y climas más cálidos y húmedos”, afirmó.
Y es por eso que la única forma segura de reducir la carga de enfermedad de la fiebre tifoidea es vacunar a los niños.
En 2019, Pakistán se convirtió en el primer país en recibir la vacuna conjugada contra la fiebre tifoidea (TCV, en inglés) de dosis única recomendada por la OMS inyectada por vía intramuscular, añadida a su régimen de inmunización de rutina (RI, en inglés).
Esto se administra a los bebés a los nueve meses, junto con las vacunas contra el sarampión y la rubéola, sin afectar ninguna de las vacunas.
“La vacunación infantil complementada con agua potable limpia y mejores prácticas de higiene es la forma mucho más rentable de erradicar la fiebre tifoidea que llenar de antibióticos a un niño”, dijo Raza.
El meropenem cuesta tanto como como el equivalente a 105 dólares por una aplicación de 10 días, y si se incluye la hospitalización, puede subir hasta 350 dólares, dijo el médico. Al estar en un hospital estatal, Zeeshan recibe tratamiento sin costo alguno.
La vacuna contra la fiebre tifoidea chocó con la covid
La campaña TCV de 2019 se lanzó por primera vez en dos grandes ciudades de la sureña provincia de Sind: Karachi e Hyderabad, en que se administró la vacuna a niños de hasta 15 años, porque en estas urbes se reportaron el mayor número de casos de fiebre tifoidea entre la población infantil.
Hubo una pausa cuando la covid-19 golpeó al mundo. Pero para 2022, la TCV se lanzó en todo Pakistán y 35,5 millones de niños fueron vacunados. Después se agregó al Programa Ampliado de Inmunización (EPI, en inglés) administrado por el gobierno.
“Muchos padres no saben que la TCV es una vacuna más eficaz, pero que solo está disponible en los centros de vacunación del gobierno, y no en clínicas y hospitales privados, ya que Gavi solo se la ha dado al gobierno de Pakistán”, dijo el pediatra D.S. Akram.
Gavi es la Alianza para la Vacunación, integrada por países en desarrollo, donantes, agencias de las Naciones Unidas y empresas de la industria farmacéutica, en una asociación pública-privada destinada a mejorar la inmunización en el Sur en desarrollo.
“Hay otra vacuna contra la fiebre tifoidea disponible en el sector privado (vacuna de polisacáridos contra la fiebre tifoidea), pero solo se puede administrar a niños mayores de dos años y necesita refuerzos cada tres años. Mi consejo para los padres es que vacunen a sus hijos contra la bacteria tifoidea a los nueve meses”, dijo.
Pero todavía es una gota en el océano, y la lucha contra la fiebre tifoidea y otras enfermedades infantiles continúa. La OMS coloca a Pakistán entre los 10 países que representan casi dos tercios de los niños no vacunados del mundo.
Cuando la covid golpeó el sistema de salud del país, que ya se estaba desmoronando, también detuvo el programa de inmunización del país. Se estima que 1,5 millones de niños en Pakistán no recibieron las vacunas básicas de marzo a mayo de 2020, según Gavi.
Para Pakistán, que ya tiene una baja cobertura de inmunización (el porcentaje de niños de 12 a 23 meses totalmente inmunizados es solo de 66 %), significó una nueva caída en la cobertura que condujo a un aumento sin precedentes en el número de niños con dosis cero, aquellos que no han recibido ninguna vacuna de rutina.
A estos se suman los casi 19 000 nuevos nacimientos cada día. Pero cuando se relajó el confinamiento y los vacunadores volvieron a trabajar, hubo menos demanda de vacunas, reemplazada por el miedo al nuevo virus.
Pakistán aún no ha alcanzado la cobertura de inmunización óptima de 90 % desde el parón de la covid, pero el EPI de Pakistán recibió elogios a nivel internacional por acercar tanto la cobertura de vacunación como el número de niños con dosis cero a los niveles previos a la pandemia en 2021.
“Lo que logró Pakistán es para celebrar. De hecho, Pakistán y Chad se usan como ejemplos a nivel internacional de cómo hacer las cosas bien en una emergencia”, dijo Huma Khawar, defensora de la inmunización y la salud infantil que trabaja en estrecha colaboración con EPI.
“A pesar del retraso de un año debido a la covid-19, que no estaba previsto, creo que es lo mejor que ha hecho el gobierno por los niños de su país”, dijo Khawar. Le dio crédito al programa de RI que se recuperó al nivel previo a la pandemia en 2021.
Agua limpia, clave de higiene para prevenir la fiebre tifoidea
Si bien la inmunización puede proteger a los niños de la infección, el agua potable limpia y las mejores prácticas de higiene pueden reducir en gran medida el riesgo de contraer la enfermedad.
«Las vacunas brindan inmunidad cuando hay exposición a la bacteria», coincidió Jai Das, subdirector del Instituto para la Salud y el Desarrollo Global de la Universidad Aga Khan y uno de los coautores del informe de 2018 sobre la fiebre tifoidea.
Pero enfatizó la necesidad de agua y saneamiento mejorados, una situación que continúa siendo deprimente y comprometida en Pakistán.
El mismo estudio no solo encontró una fuerte correlación entre el agua y el saneamiento, sino también con los niveles de alfabetización. Además, hizo hincapié en mejorar los protocolos de seguridad alimentaria del país y la implementación de las normas.
Mohammad, la madre de la bebe Zeeshan, cree que su hija está bajo una maldición, pero un origen de la infección podría ser que la leche de vaca sin pasteurizar que le da a su hija puede no estar bien hervida. “No pude amamantarla”, dijo. Además, confesó haber diluido la leche con agua del grifo sin hervir para hacerla durar más.
Los médicos dicen que dar a los bebés paquistaníes una oportunidad de vida es simple y no cuesta nada.
“La lactancia materna exclusiva hasta al menos los seis meses de edad (en este momento es solo de 43 %), logrando una cobertura de 90 % de RI en todo Pakistán y mejorando la calidad del agua y el saneamiento”, forma parte de las recetas de Akram.
Las bacterias no respetan fronteras
La bacteria de la fiebre tifoidea XDR que se propaga en Pakistán ha cruzado las fronteras y ha llegado hasta el Reino Unido, Canadá y Estados Unidos.
A principios de este año, un equipo de investigadores paquistaníes y estadounidenses publicó sus hallazgos en el American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, afirmando que con numerosas variantes de la bacteria tifoidea que circulan en Pakistán también se han identificado en el sudeste de Asia y el este y el sur de África y se han introducido en el Reino Unido, Canadá y Estados Unidos por los viajeros.
El estudio de Lancet dijo que las cepas del sur de Asia se habían propagado 200 veces a otros países desde 1990.
Cuando estas superbacterias crecen y se propagan, pueden causar infecciones que son difíciles de tratar. A veces, incluso pueden propagar la resistencia a otras bacterias con las que se encuentran.
El futuro parece aterrador. Si bien no se puede enfatizar lo suficiente la necesidad de mejorar el agua y el saneamiento, junto con la necesidad de vacunar a los niños, se deben desarrollar antibióticos más nuevos y más fuertes y rápido, ya que la fiebre tifoidea puede aparecer de manera más letal que ahora, porque muy pocos antibióticos siguen siendo efectivos contra la bacteria.
Este artículo se elaboró con el respaldo del Instituto de Vacunas Sabin e Internews
T: MLM / ED: EG
