Dicen que «madre hay una sola», pero en Brasil hay 215 formas de la maternidad, una por cada una de las etnias de este país sudamericano. Promover la salud materna sin pasar por encima de esas características culturales es todo un desafío sanitario.
Para algunos pueblos, la placenta debe retornar a la comunidad después del parto. Para otros, es importante que la gente nazca y muera en su tierra. En ciertas aldeas existen cuidados especiales para las mujeres embarazadas, como cortes de cabello y pinturas.
"Tenemos directrices generales de salud materno-infantil, pero vimos la necesidad de tener otras específicas para los pueblos indígenas", dijo Almeida a IPS.
Se trata de "cuidados interculturales", que incluyen el respeto a los sanadores, o "pajés", chamanes y parteras tradicionales, y a la medicina natural.
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"La concepción del embarazo es otra. El personal de campo tiene que hacer un entrenamiento para poder trabajar estas cuestiones", destacó.
Según la gubernamental Fundación Nacional del Indio (Funai), en este país viven 460.000 indígenas distribuidos en 215 grupos, que representan 0,25 por ciento de la población nacional de más de 193 millones de personas.
Y puede haber entre 100.000 y 190.000 nativos viviendo fuera de las tierras indígenas, inclusive en áreas urbanas, y otros todavía no contactados, estima la Funai.
La población indígena registrada se distribuye en 24 estados, 336 polos, 4.413 aldeas y 615 tierras indígenas, que comprenden 107 millones de hectáreas, 12,6 por ciento del territorio nacional. La mayoría están en municipios pequeños y en la norteña selva amazónica.
Las condiciones geográficas determinan muchas deficiencias de infraestructura y dificultan el acceso del personal de salud, y del Estado en general.
Para Almeida, el objetivo es garantizar "un sistema de salud de calidad a nivel nacional", pero eso no es tan fácil en regiones inaccesibles como la Amazonia.
Los agentes sanitarios pueden pasar una vez por mes por cada aldea, pero quienes quedan a cargo de la salud de las madres son las parteras tradicionales o sus propios parientes.
Las diferencias también emergen en cuestiones como la lactancia materna, estimulada por el Estado. En algunas etnias, las madres no pueden dar su primera leche al recién nacido y quien amamanta inicialmente es la abuela.
Por eso, explica Almeida, el programa de salud materna indígena fue concebido con antropólogos, sanadores tradicionales, parteras y jefes espirituales nativos.
Cada etnia tiene una concepción de salud integral que incorpora dimensiones espirituales.
Ante una paciente indígena con fiebre, los médicos diagnosticaron una inflamación y recetaron un fármaco. Pero los curadores de la aldea trataron el mal con hechizos, porque para ellos la cura también es espiritual, ejemplificó.
"Tenemos que trabajar en conjunto, el pajé, la cura espiritual, y nosotros, el lado físico", describió.
Los indígenas no siempre aceptan los métodos de la medicina occidental.
Si una agente de salud, inclusive formada dentro de la comunidad, detecta un embarazo de riesgo, debe encaminar a la mujer a un hospital, lo que en algunos casos puede requerir traslado aéreo o en barco.
Para evitar el choque cultural se crearon casas de apoyo cercanas a las aldeas, a las que a veces se traslada toda la familia para no separarla.
Cuando la gestación no presenta riesgos, se estimula el parto tradicional. También se discuten otros temas de salud, como la prevención del cáncer de útero y de mama, el sida y la sífilis, e inclusive cuestiones de género como la violencia doméstica, a veces ligada a problemas de alcoholismo.
La mortalidad materna brasileña pasó de 140 muertes por cada 100.000 nacidos vivos en 1990, a 75 por cada 100.000, en 2007.
Según la Funasa, la mortalidad infantil se redujo en 40 por ciento entre los indígenas desde 1999, como parte de un proceso largo, que debe vencer barreras culturales de uno y otro lado. Pero las muertes infantiles por infecciones digestivas y respiratorias son mucho más elevadas entre los nativos que en el resto de la población.
Como muchas mujeres no aceptan que un médico hombre las atienda, el departamento de salud indígena aumentó la cantidad de agentes femeninas, que constituyen hoy 30 por ciento del total.
"Hay cosas íntimas que las mujeres no se atreven a hablar con un hombre. Tampoco con una partera en su aldea, que puede ser su suegra", acotó Almeida.
A veces un técnico de salud debe permanecer 30 días aislado en una comunidad. Otros se sienten inseguros al tener que asistir un parto en una aldea, contó.
Según una encuesta de Funasa, 46 por ciento de las embarazadas indígenas tienen su primera consulta médica en el primer trimestre del embarazo, 45 por ciento en el segundo y casi nueve por ciento en los últimos tres meses de gravidez. La anemia afecta a más de 35 por ciento de las nativas grávidas.
Pero falta información específica sobre la salud de estas mujeres, algo reclamado por las Naciones Unidas en vísperas del Día Mundial de la Población, que se celebra cada 11 de julio.
El grupo feminista Curumim, del nordestino estado de Pernambuco, intenta cubrir lo que su directora, Paula Viana, llama "vacíos" del sistema de salud indígena.
Su iniciativa "Parteras tradicionales" busca un servicio seguro y humanizado que respete las diversidades. Desde 2000 entrenó a 1.150 parteras y a 892 profesionales sanitarios en 14 estados, con ayuda del Ministerio de Salud.
Viana llamó la atención sobre el enfoque que prevalece en la política de salud indígena desde 1940, centrado en el hospital y que no considera las particularidades culturales, criticó.
Según Viana, se registran entre 32.000 y 34.000 nacimientos con parteras tradicionales por año, aunque el número puede duplicarse. Aun así, "todavía las parteras tradicionales son muy discriminadas", señaló.
La iniciativa de Curumim tiene en cuenta también aspectos religiosos. "Hacemos que las decisiones de la paciente sean respetadas", describió. "En algunas etnias, en el momento en que sale la placenta, el grupo reza. Si eso no interfiere con la atención y puede ser incorporado sin daño sanitario, lo respetamos", ejemplificó.
En su opinión, el Ministerio de Salud debería establecer "directrices más firmes" para el sistema de salud indígena. Hay personal médico y de enfermería que no respeta las culturas locales, pese a las orientaciones generales que recibe.
Para afinar esta política, el presidente Luiz Inácio Lula da Silva estableció la Secretaría Especial de Salud Indígena en el ámbito del Ministerio de Salud, que jerarquizará las funciones asumidas hasta ahora por la Funasa.
El católico Consejo Misionero Indigenista tiene dudas de que la nueva propuesta mejore la situación sanitaria de estos pueblos, entre otras razones porque ellos "fueron dejados afuera de las definiciones más importantes".
