Activistas y especialistas indios reclaman que se revisen las políticas de salud que apuntan a institucionalizar los partos en zonas rurales pobres desplazando a las «dai» (parteras tradicionales).
La mortalidad materna en India es 16 veces más alta que la de Rusia y 10 veces más que la de China, según un informe divulgado por la organización de derechos humanos Human Rights Watch (HRW), con sede en Nueva York.
Además, en muchas partes de este vasto país, la situación empeora, pese a los diversos programas y planes del gobierno y, quizá, a causa de ellos.
En 2005, la mortalidad materna de India fue de 450 mujeres cada 100.000 nacidos vivos, un poco menos del promedio de 490 en Asia meridional, y considerado el más alto después del de África.
Unas 80.000 embarazadas o parturientas mueren cada año por causas evitables, como hemorragia, eclampsia, sepsis y anemia, según el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (Unicef).
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El informe de HRW "No Tally of the Anguish: Accountability in Maternal Health Care in India" ("No hay registro de la angustia: responsabilidad en la atención de la salud materna en India"), divulgado a comienzos de este mes, se concentra en el septentrional estado de Uttar Pradesh, el más poblado del país, y revela la falta de asistencia que sufren las embarazadas.
Entre las principales causas de la gran mortalidad materna, el documento menciona la discriminación de castas, la falta de responsabilidad y el acceso restringido a los servicios de emergencia.
La terrible situación se debe, en parte, a las propias políticas para alcanzar el quinto de los ocho grandes Objetivos de Desarrollo de las Naciones Unidas para el Milenio (ODM), cuya primera meta específica es reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes entre 1990 y 2015, señaló Annie Raja, secretaria general de la Federación Nacional de Mujeres Indias, rama femenina del Partido Comunista de este país.
En 2000, los 189 jefes de Estado y de gobierno reunidos en la llamada Cumbre del Milenio, como se conoció a la sesión inaugural de ese año de la Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), fijaron ocho objetivos de desarrollo para 2015.
"Se cree que la mortalidad materna se puede bajar con una atención del parto calificada, sin considerar la realidad en el terreno, como la falta de funcionalidad o la ausencia de centros de atención primaria de la salud", explicó Raja.
Una de las recomendaciones de los ODM es aumentar la cantidad de alumbramientos asistidos por personal de salud calificado. Pero en India significó la progresiva supresión de las dais, consideradas analfabetas, no calificadas y difíciles de capacitar para manejar fármacos que pudieran necesitarse durante la atención de un parto de emergencia.
Cuando se lanzó la Misión Nacional de Salud Rural, en 2005, también se capacitó a cerca de un millón de dais, quienes obtuvieron cierto reconocimiento, pero progresivamente fueron reemplazadas por las Activistas en Salud Social Acreditadas (ASHA, por sus siglas en inglés, que es "esperanza" en hindi), y cuya principal labor es llevar un registro de las embarazadas y lograr que se atiendan en los centros de salud estatales.
Para ser ASHA se requiere haber completado ocho años de primaria. Su función es proveer atención de salud básica. Además, cada una de ellas recibe incentivos por derivar y llevar directamente a las embarazadas a los centros de salud. Pero hay problemas prácticos reales.
"Una ASHA percibe unas 600 rupias (unos 12,8 dólares) por nacido vivo en una clínica estatal y se supone que debe asumir el costo del transporte, entre otros. Si el parto se produce afuera no le dan nada y se pierde el entrenamiento" de partería, señaló Raja.
"El programa asegura garantías de servicios concretos como atención gratuita antes y durante el parto, asistencia obstétrica de emergencia y derivación por complicaciones, pero los beneficios son para las mujeres pobres o pertenecientes a comunidades tribales o dalit", la más baja de las castas del sistema hindú, apuntó Raja.
Algunas dais se convirtieron en ASHA, pero el requisito de nivel educativo dejó fuera a la gran mayoría, además de perderse la experiencia que da la propia práctica.
"No tiene nada de malo el concepto de atención calificada del parto, como lo definen la Organización Mundial de la Salud (OMS) y Unicef, salvo porque la mayoría de los indios no acceden a servicios básicos de salud", remarcó Raja.
El problema es la falta de recursos, señaló Usha Shrivastava, ex investigadora del prestigioso hospital de clínicas Instituto de Ciencias Médicas de India.
"Las dais ofrecían un servicio real porque trabajaban en zonas alejadas de los centros médicos y atendían a embarazadas que solían tener anemia, estar desnutridas y carecer de agua potable, es decir, ya comprometidas", indicó.
Incluso si se enviaran médicos y asistentes de parto calificadas a zonas rurales alejadas, no tendrían mucho para hacer en los casos de emergencia en contextos donde no hay electricidad ni banco de sangre ni condiciones de esterilidad, subrayó Shrivastava, editora de Health Positive, revista especializada en "mejores prácticas clínicas y de salud pública".
Usha y Raja no son las únicas que creen que habría que empoderar a las parteras tradicionales, en vez de eliminarlas de a poco, como se pretende en el marco del ODM número cinco.
Un equipo de investigadores encabezado por Anthony Costello, del departamento de salud infantil del University College, de Londres, señaló en 2006 que las comadronas no sustituyen a las parteras con formación médica, pero permiten que millones de embarazadas reciban asistencia durante el parto, en especial en zonas alejadas con altas tasas de mortalidad materna.
"Desde 1990, agencias internacionales y académicos convencieron a los gobiernos, sin tener pruebas contundentes, de que abandonaran los programas de capacitación a parteras tradicionales", comentó Costello en la revista médica británica The Lancet.
Numerosas políticas nacionales promovieron la institucionalización del parto tras la Iniciativa por una Maternidad Segura, lanzada en Nairobi, en 1987, por la OMS, Unicef, el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), el Banco Mundial y la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo de 1994.
Ansiosas por mostrar resultados de la mayor institucionalización del parto, la burocracia y la elite médica india se olvidaron de la dura realidad del medio rural, indicó Raja.
"No es difícil entender por qué, pese a las numerosas políticas estatales, sólo 17 por ciento de los partos ocurren en un hospital o son asistidos por personal calificado", remarcó.
La mejor forma de bajar la mortalidad materna es crear estrategias alternativas que reconozcan los servicios y las habilidades de las parteras tradicionales e incorporarlas al sistema de salud para llegar a las mujeres de zonas rurales y de sectores marginados, sostuvo Raja.
La marginación de las dais se remonta al periodo colonial y se mantuvo hasta la actualidad, mediante políticas creadas por la burocracia con raíces en aquella época, señaló Gargi Chakravarthy, historiadora de la Universidad de Delhi e integrante de la Federación Nacional de Mujeres Indias.
"Primero tenemos que ubicar a la burocracia en la realidad actual", señaló.
Existe abundante documentación que muestra la sistemática desvalorización de la medicina tradicional durante el periodo colonial y el reemplazo gradual de las dais por visitadoras médicas, quienes promovieron prácticas obstétricas modernas, señaló Chakravarthy.
Durante el régimen colonial también se construyeron muchos hospitales, donde, por primera vez, el parto fue asistido.
"Gran Bretaña y los países industrializados de Occidente pudieron disminuir de forma drástica la mortalidad materna en el último siglo con una atención profesional del parto y mejorando el acceso a los hospitales", indicó Chakravarthy. "El modelo fue adoptado por las naciones en desarrollo, pero su éxito dependió de la existencia previa de un sistema de salud en funcionamiento", añadió.
Para poder cumplir el ODM número cinco, primero hay que alcanzar el tres, que es promover la igualdad entre los sexos y el empoderamiento de la mujer, según Raja. "Demasiadas decisiones en materia de salud pública recaen sobre los hombres, en tanto se ignora sistemáticamente la opinión y las preocupaciones de las mujeres", apuntó.
"El informe de HRW no llamó para nada la atención cuando la cruel realidad es que el sistema de salud pública, que fuera un pilar en la asistencia de más de 75 por ciento de la población, fue privatizado y descuidado y se disminuyó su presupuesto en poco más de uno por ciento del producto interno bruto", indicó Raja
"También hay una cuestión de voluntad política. Un país que se considera a sí mismo potencia emergente produce médicos de renombre, tiene los mejores hospitales en cualquier parte y sostiene que el turismo médico puede contribuir a alcanzar los ODM", apuntó Raja.
